Có được bảo hiểm y tế thanh toán khi mua thuốc bên ngoài theo yêu cầu bệnh viện hay không?

Nội dung chính

• Có được bảo hiểm y tế thanh toán khi mua thuốc bên ngoài theo yêu cầu bệnh viện không?
• Trách nhiệm của bệnh viện trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 

Có được bảo hiểm y tế thanh toán khi mua thuốc bên ngoài theo yêu cầu bệnh viện không?

Căn cứ Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Và căn cứ Khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT quy định như sau:

1. Ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a và b khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13, người có thẻ bảo hiểm y tế được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

b) Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;

c) Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Căn cứ Khoản 5 Điều 16 Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh quy định như sau:

5. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau; cơ sở y tế không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, để người bệnh tự mua có trách nhiệm hoàn trả tiền cho người bệnh; tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định. BHXH tỉnh thông báo quy định này để người tham gia BHYT biết và được đảm bảo đầy đủ quyền lợi BHYT.

Theo đó, người bệnh phải mua thuốc do cơ sở khám, chữa bệnh không cung ứng đủ thuốc thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT không thuộc các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại cơ quan BHXH. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không cung ứng đủ thuốc mà để người bệnh phải tự mua thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm hoàn trả tiền cho người bệnh và tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định. Do đó, không có cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí thuốc mua ngoài cho bạn.

Trách nhiệm của bệnh viện trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 

Căn cứ Khoản 2 Điều 21 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về trách nhiệm của bệnh viện trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

2. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Thực hiện theo quy định tại Điều 43 của Luật bảo hiểm y tế;

b) Bảo đảm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

c) Gửi dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú của người bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

d) Gửi dữ liệu điện tử về chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán chậm nhất trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày kết thúc việc khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trân trọng!