Giấy khám sức khỏe đi xin việc có dán ảnh cỡ 4x6 đúng không?

.....................

.....................

Số:    /GKSK-.........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ảnh

( 4 x 6 cm)

Họ và tên (chữ in hoa): ................................................................................

Giới:          Nam □          Nữ □            Tuổi:......................................................

Số CMND hoặc Hộ chiếu: ..... cấp ngày....../..../.......tại.....................................

Chỗ ở hiện tại:…………………………………….............................................................

Lý do khám sức khỏe:...................................................................................

STT

Loại vắc xin

Tình trạng tiêm/uống vắc xin

Có

Không

Không nhớ rõ

1

BCG

2

Bạch hầu, ho gà, uốn ván

3

Sởi

4

Bại liệt

5

Viêm não Nhật Bản B

6

Viêm gan B

7

Các loại khác

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: ............................................................

  Phân loại .................................................................

b) Hô hấp: ................................................................

  Phân loại .................................................................

c) Tiêu hóa: ...............................................................

  Phân loại .................................................................

d) Thận-Tiết niệu: .......................................................

  Phân loại ..................................................................

đ) Cơ-xương-khớp: ......................................................

  Phân loại .................................................................

e) Thần kinh: .............................................................

  Phân loại ..................................................................

g) Tâm thần: ..............................................................

  Phân loại ..................................................................

2. Ngoại khoa: ..........................................................

  Phân loại ..................................................................

3. Sản phụ khoa:  .....................................................

  Phân loại ..................................................................

4. Mắt:

- Kết quả khám thị lực:

Không kính:  Mắt phải:.............  Mắt trái: .....................

Có kính:        Mắt phải: ............. Mắt trái: .....................

- Các bệnh về mắt (nếu có): ..........................................

- Phân loại: .................................................................

5. Tai-Mũi-Họng

- Kết quả khám thính lực:

Tai trái:    Nói thường:.......... m;    Nói thầm:...........m

Tai phải:  Nói thường:.......... m;     Nói thầm:..........m

- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……..........

- Phân loại: ..................................................................

6. Răng-Hàm-Mặt

- Kết quả khám: + Hàm trên:........................................

                        + Hàm dưới: ........................................

- Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)............................

- Phân loại:...................................................................

7. Da liễu: ..................................................................

  Phân loại:...................................................................

1. Xét nghiệm máu:

a) Công thức máu:

Số lượng HC: ..............................................................

Số lượng Bạch cầu: ......................................................

Số lượng Tiểu cầu:.......................................................

b) Sinh hóa máu:

Đường máu: ..............................................................

Urê:..........................................................................

Creatinin:..................................................................

ASAT (GOT):..............................................................

ALAT (GPT): ...............................................................

c) Khác (nếu có):.......................................................

2. Xét nghiệm nước tiểu:

a) Đường: ...................................................................

b) Prôtêin: ..................................................................

c) Khác (nếu có): ........................................................

3. Chẩn đoán hình ảnh: 

................................................................