Từ 2021, khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng như đúng tuyến 

19/11/2020 09:40

 

Theo quy định hiện hành tại Luật Bảo hiểm y tế 2008 và các văn bản liên quan, tùy từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các mức 100%, 95%, 80%. 

Xem chi tiết mức hưởng khi khám, chữa bệnh đúng tuyến cho các đối tượng tại bài viết: Tổng hợp đối tượng, mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định mới nhất.

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014. Cụ thể: 

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/ 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trên phạm vi cả nước; 

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016. 

Theo quy định này, có thể thấy ở thời điểm hiện tại, việc thông tuyến trong hoạt động khám, chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế mới chỉ áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện. Tuy nhiên, từ năm 2021, khi quy định thông tuyến bảo hiểm y tế nội trú tuyến tỉnh chính thức có hiệu lực thì trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trên phạm vi cả nước; tại bệnh viện tuyến trung ương vẫn là 40% chi phí điều trị nội trú. 

Lưu ý: Trường hợp người bệnh tự đi khám, chữa bệnh và điều trị ngoại trú ở bệnh viện tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương thì không được hưởng quyền lợi của thẻ bảo hiểm y tế. 

Từ 2021, đi khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng như đúng tuyến (Hình minh họa).

Đồng thời, trong các trường hợp sau, quỹ bảo hiểm y tế không chi trả ngay cả khi người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế: 

- Chi phí trong trường hợp đi khám, chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả. 

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. 

- Khám sức khỏe. 

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. 

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. 

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. 

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi. 

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. 

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa. 

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. 

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. 

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. 

Căn cứ pháp lý: 

- Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

- Luật Bảo hiểm y tế 2008

- Nghị định 146/2018/NĐ-CP